Bir üniversitenin laboratuvar dersinde yaşanan olay, büyük bir sağlık krizine yol açtı. Yetkililer, laboratuvarın stok odasındaki dondurucuda P. shigelloides bakterisinin bulunduğu bölümde, nedense bir de N. meningitidis etiketi taşıyan bir şişe olduğunu tespit etti.
Üniversite yetkilileri, laboratuvar dersiyle bağlantılı 33 kişinin bakteriye maruz kaldığını belirledi. Bunun üzerine eyalet sağlık yetkilileri devreye girdi; hızlıca risk değerlendirmesi yapıldı, numuneler test edildi, halk sağlığı önerileri sunuldu ve soruşturma başlatıldı.
Olayın ardından
Sağlık yetkilileri, maruz kalan herkesin 10 gün boyunca koruyucu antibiyotik kullanmasını önerdi. 33 kişiden 32'si antibiyotik tedavisine başladı. Yetkililer, 33 kişiden 15'inin (yüzde 45) daha önce en az bir doz menenjit aşısı olduğunu belirtti. Buna rağmen iki kişi baş ağrısı şikayetiyle acil servise başvurdu; N. meningitidis enfeksiyonunu ekarte etmek için bel omurilik sıvısı testi yapıldı.
Birkaç gün sonra eyalet halk sağlığı laboratuvarı, talihsiz deneyden iki numune aldı. Kütle spektrometrisi ve tüm genom dizileme yöntemleriyle gizemli bakterinin N. sicca olduğu kesin olarak belirlendi. N. sicca, N. meningitidis'in patojen olmayan bir akrabası.
Eyalet laboratuvarı, öğrencilerin bakteriyi N. meningitidis olarak tanımlamak için kullandığı karbonhidrat fermantasyon testlerini tekrarladı. Sonuçlar aynı çıktı. Uzmanlar, bu sıra dışı N. sicca izolatının "atipik bir karbonhidrat fermente edici" olduğu ve bu nedenle yanlış tanımlamaya yol açtığı sonucuna vardı. Bu hata, hem maruz kalma paniğine hem de stok dondurucusundaki şişenin yanlış etiketlenmesine neden olmuştu.
Herkes sağ salim kurtulsa da laboratuvar sınıfı büyük bir korku yaşadı ve gereksiz müdahalelere maruz kaldı. Eyalet ve federal sağlık yetkilileri, tehlikeli bir patojenin zararsız laboratuvar bakterileriyle aynı dondurucuda nasıl saklandığını ve iki şişenin nasıl karıştığını araştırmak için kapsamlı bir soruşturma yürüttü.
Yetkililer raporunda, "Soruşturma, biyolojik materyallerin elleçleme ve muhafaza koşullarına göre tanımlanması, etiketlenmesi, saklanması ve ayrıştırılması konusunda yetersiz envanter kontrolleri olduğunu ortaya koydu" dedi. Ayrıca "stok odası çalışanlarının yetersiz denetimi, kişisel koruyucu ekipmanın yetersiz kullanımı ve bulunabilirliği, numune envanteri, durumu ve zincirleme teslimatın yetersiz belgelenmesi" gibi eksiklikler de tespit edildi.
Yetkililer, bulguların üniversiteyi prosedürlerini ve protokollerini baştan aşağı yenilemeye ittiğini bildirdi.
