ABD'de sağlık sigortası sistemini yöneten Sağlık Hizmetleri Merkezleri (CMS), ocak ayında WISeR Modelini başlattı. "Gereksiz ve Uygunsuz Hizmet Azaltma Modeli" olarak Türkçeye çevrilebilecek bu programın amacı, hem maliyetleri düşürmek hem de sağlık hizmeti sağlayıcılarının bürokratik yükünü hafifletmek.
Program, geleneksel Medicare tarihinde ilk kez yapay zeka destekli ön onay uygulamasını devreye sokuyor. Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Teksas ve Washington eyaletlerindeki hekimler artık belirli prosedürler için önceden onay almak zorunda. CMS'nin anlaşma yaptığı üçüncü taraf teknoloji şirketleri bu başvuruları yapay zeka ile değerlendiriyor; ancak herhangi bir başvuru reddedilmeden önce mutlaka bir klinisyenin onayı gerekiyor.
Geleneksel Medicare, büyük ölçüde ön onay zorunluluğu olmadan işliyordu. Bu durum bazı prosedürlerin aşırı kullanılmasına ve dolandırıcılığa zemin hazırlıyordu. WISeR programı, yapay zekanın bu açığı manuel değerlendirmelerden daha hızlı ve tutarlı biçimde kapatıp kapatamayacağını test ediyor.
Teksas'ta İlk Başvuruların Yüzde 62'si Onaylanıyor
Teksas'ta programı yürüten teknoloji firması Cohere Health'in verilerine göre başvuruların yaklaşık yüzde 62'si ilk gönderimde onaylanıyor; hekim incelemesinin ardından bu oran yüzde 84'e yükseliyor. Cohere Health'in tıp direktörü Brian Covino, onaylanan başvuruların büyük çoğunluğuna aynı gün yanıt verildiğini belirtti. KFF (eski adıyla Kaiser Family Foundation) verilerine göre ise 2024 yılında Medicare Advantage kapsamındaki ön onay başvurularının yüzde 92'sinden fazlası ulusal ölçekte kısmen veya tamamen onaylandı.
Bu fark, programın henüz başlangıç aşamasında olmasıyla açıklanıyor. CMS İnovasyon Merkezi Direktörü Abe Sutton, "Özellikle modelin başlangıcında Medicare Advantage'da gözlemlenenden farklı sonuçlar görmeyi bekliyoruz" dedi. Covino da hekimler belgeleme gereksinimlerine alıştıkça onay oranlarının yükseleceğini öngördü.
Bununla birlikte yeni uygulama, daha önce hiç ön onay gerektirmeyen prosedürlere alışmış hastalar için gerçek bir engel oluşturuyor. CBS News'in 23 Haziran Salı günü haberine göre Oklahoma'da bir hasta, daha önce herhangi bir onay gerektirmeyen omurga epidural işlemi için toplamda 10 saatlik iki ayrı yolculuk yapmak zorunda kaldı; işlem WISeR kapsamında incelemeye takılmıştı.
Ohio'da Portal Çöktü, Arizona'da Ödeme Krizi Yaşandı
Bazı gecikmeler yapay zekayla değil, teknik sorunlarla bağlantılı. Ohio'daki hekimler, Innovaccer portalının haftalarca tam işlevsel olmadığını bildirdi. Bu durum, acil olmayan vakalar için belirlenen üç günlük onay hedefinin aşılmasına yol açtı.
Arizona'da ise farklı bir sorun baş gösterdi: Fatura uyuşmazlığı nedeniyle ödemeler gecikti. Zyter firmasından onay alan hekimler, daha sonra Medicare'den ödeme alamadı. Bunun nedeni, Medicare'in talep ettiği benzersiz takip numarasının çoğunlukla onaydan günler sonra atanması.
Temmuz'da Altın Kart Muafiyeti Geliyor
Federal yetkililer programın amacını açıkça ortaya koyuyor. Sutton, "Klinik olarak uygun olmayan hizmetlerin bedelini ödemek, Amerikalılar olarak kabul etmemiz gereken bir şey değil" dedi. CMS sözcüsü Chris Krepich ise tüm yapay zeka kararlarının klinisyen denetimine tabi olduğunu ve kötü performans gösteren tedarikçiler hakkında düzeltici işlem başlatılacağını vurguladı.
Temmuz ayından itibaren CMS, "altın kart" muafiyeti uygulamayı planlıyor. Bu sisteme göre, hizmetleri en az yüzde 90 oranında onaylanan hekimler ön başvuru zorunluluğundan muaf tutulacak.
Kâr amacı gütmeyen Medicare Savunuculuk Merkezi, mart ayında tedarikçilerin ücretlendirme yapısına ilişkin kaygılarını dile getirdi: Tedarikçilerin kazancı kısmen hizmetlerin engellenmesinden elde edilen tasarruflara bağlı. CMS ise tedarikçi ödemelerinin doğruluk ve kalite ölçütlerine göre de düzenlendiğini belirtti. WISeR programı 2031 yılına kadar altı eyalette sürecek; ilk yılda yaklaşık 207.500 Medicare yararlanıcısını kapsıyor.
