Ocak ayında Trump yönetimi, daha önce doktorların herhangi bir ön onay almasını gerektirmeyen federal bir sağlık programı olan Medicare hastaları için belirli bakım türlerini yetkilendirmek veya reddetmek üzere yapay zekâ kullanan bir pilot programı uygulamaya koydu. Bu ön onay, prior authorization olarak adlandırılıyor.
Kısa süre sonra medya, felaket sonuçlarını aktarmaya başladı: teknik zorluklar, karar ve bakımda uzun gecikmeler, şaşırtıcı retler, hayal kırıklığına uğramış doktorlar ve acı içinde kıvranan hastalar. Bu raporlar bu ayın başlarında, grup tarafından dava kapsamında elde edilen programla ilgili federal belgelerin bir kısmını yayımlayan Electronic Frontier Foundation tarafından büyük ölçüde doğrulandı. Belgeler arasında programı "insan ırkına hakaret" olarak nitelendiren ve bakım beklerken hastaların acı içinde ağladığını gördüğünü bildiren bir sağlık sağlayıcısının da aralarında bulunduğu sağlık hizmeti sağlayıcılarından gelen geri bildirimler yer alıyordu.
Endişe verici raporlar arasında milletvekilleri cevap almak ve programı kapatmak için uğraşıyor. Bu arada Government Accountability Office, Mayıs ayında Trump yetkililerinin programı kurarken usulüne uygun davranmadığını tespit etti ve bunun yasallığını sorguladı. Yine de programın engellenmeden ilerlediği ve önümüzdeki yıllarda genişletilmesi planlandığı görülüyor.
Geçen hafta Temsilci Suzan DelBene (D-Wash.), WISeR hakkında Trump yönetiminin daha fazla belge yayınlamasını sağlamak için bir komite oylaması çağrısında bulundu, ancak Cumhuriyetçiler bu çabayı reddetti.
"Yönetimin bu belgeleri saklamak için elinden geleni yapmasının nedeni açık," diye belirtti DelBene bir açıklamada. "Amerikalılar WISeR hakkında ne kadar çok şey öğrenirse, Trump yönetiminin bakımını tehlikeye atması ve Medicare'i özelleştirmeye çalışması karşısında o kadar çok öfkeleniyorlar."
Teknik aksaklıklar
WISeR, Wasteful and Inappropriate Service Reduction yani İsrafa ve Uygunsuz Hizmete Azaltma anlamına geliyor. Seçili hizmetler için "uygun Medicare ödemesini" sağlamayı ve dolandırıcılık, israf ve kötüye kullanımı azaltarak vergi mükelleflerine fayda sağlamayı amaçlayan yapay zekâ ve makine öğrenmesini kullanmayı hedefliyor. Program Ocak ayında New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona ve Washington'da altı eyalette uygulamaya kondu ve 2031 yılı sonuna kadar sürmesi planlanıyor.
Şu ana kadar program, sinir stimülasyonu, ağrı için epidural steroid enjeksiyonları, servikal füzyonlar (boyundaki kemiklerin kalıcı olarak birleştirilmesi), yara için deri ikameleri ve inkontinans ve iktidarsızlık tedavileri de dahil olmak üzere yaklaşık bir düzine tıbbi hizmet için ön onay gerektiriyor.
Electronic Frontier Foundation tarafından yayımlanan belgelere göre programın uygulanması aceleyle yapıldı ve teknoloji hazır değildi. Bir sağlayıcı olan Innovaccer, o kadar hazırlıksızdı ki hükümete uygulamayı ertelemesi çağrısında bulundu ve reddedilince sağlayıcı programını geçici olarak tüm talepleri otomatik olarak onaylayacak şekilde kurdu.
"[O]to onaylama, tam kurallara dayalı çözümü sonlandırıp, doğrulayıp ve devreye alırken işlenmemiş ön onayların ve taleplerin birikmesini önlemenin tek yolu," Innovaccer, hükümete gönderdiği bir mektupta yazdı.
Diğerleri devam etti. Bir sağlayıcı olan Zyter, Medicare Part A'nın hastane bakımı dahil yatarak bakımı kapsadığı, Part B'nin ise ayakta tedavi hizmetlerini kapsadığı farkını kavramsadığı için aylarca veri tutarsızlığı yaşadı. Zyter'in CEO'su Sundar Subramanian, Ars Technica'ya gönderdiği yazılı açıklamada şirketin artık "Medicare Part A ve Part B talepleri genelinde tamamen işlevsel" olduğunu söyledi. Şirket, federal ortaklar ve sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla "deneyimi geliştirmek" için yakın çalışıyor, Subramanian belirtti.
Onaydan çok ret
Bir başka sağlayıcı olan Virtix'in ön onay taleplerini onayladığından daha fazla reddettiği tespit edildi. 30 Mart tarihli haftalık rapora göre Virtix 6.096 ön onay talebini inceledi. Bunların 2.863'ünü onayladı, 3.233'ünü reddetti (%53).
Şüpheli sayıda retlerin yanı sıra çeşitli sözleşmeli şirketlerden gelen kararlar genellikle çok uzun sürdü. WISeR yetkilendirme kararlarını 72 saat içinde vermeyi amaçlıyor, ancak birçoğu haftalar, bazıları aylar sürdü. Electronic Frontier Foundation belgeleri en az bir talebin 83 gün sonra bile beklemede olduğunu ortaya koyuyor. Bir ankette bir sağlık sağlayıcısı "sıfır iletişim nedeniyle ameliyatım neredeyse iki ay ertelendi" dedi.
Haziran ayında Virtix'in, 72 saatlik süreyi "uygunsuzluk" nedeniyle karşılamadığı için Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) tarafından bir Düzeltici Eylem Planı'na (CAP) alındığı ortaya çıktı. Ars Technica'ya yaptığı açıklamada Virtix, CAP altında olduğunu doğruladı ancak ortalama ön onay dönüş süresini 1,18 güne ve ödeme öncesi inceleme kararlarını 1,17 güne indirdiğini, bu sürenin WISeR Modeli'nin 3 günlük gerekliliğinin çok altında olduğunu söyledi.
Virtix, CAP'in 14 Ağustos'ta sona erdiğini belirtti.
Başka sağlayıcıların da CAP'e alınıp alınmadığı belli değil. CMS ve Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı, WISeR ile ilgili Ars Technica'nın yorum talebine ve soru listesine yayınlanmaya zamanında yanıt vermedi.
Ars'e yaptığı yorumda Virtix, "Herhangi bir bakım gecikmesinin hastalar için zor olduğunu anlıyoruz ve ağrı içinde olan ve rahatlama arayan insanlar üzerindeki ön onay sürecinin etkisini hafife almıyoruz" dedi.
"Bununla birlikte," şirket devam etti, "WISeR programı her talep edilen prosedürün tıbbi uygunluğunu değerlendirmek için CMS tarafından belirlenen uzun süredir var olan [Ulusal Kapsama Belirlemeleri] ve [Yerel Kapsama Belirlemeleri] kullanır, Virtix Health tarafından değil."
Virtix, sağlayıcıları onay taleplerini yeniden sunmayı ve retler hakkında eşler arası görüşme talep etmeyi değerlendirmeye davet etti.
"İnsanoğluna hakaret"
Destek için ulaşma önerisi, WISeR deneyimi olan birçok sağlayıcıyı tatmin etmeyecek gibi görünüyor. Onların bakış açısına göre teknik aksaklıklar, gecikmeler ve beklenmedik retler gerçek sıkıntılara yol açtı ve birçok sağlayıcı destek aradıklarında program sağlayıcılarından sadece radyo sessizliği aldıklarını bildirdi.
WISeR'in uygulanmasının gerçekliği, başlangıçta talepleri otomatik olarak onaylayan sağlayıcı Innovaccer ile çalışan Ohio'daki bir sağlık sağlayıcısının geri bildirimiyle en iyi şekilde yakalanabilir. Bir anket yanıtında sağlayıcı, omurgalarındaki kompresyon kırıklarını tedavi etmek için minimal invaziv bir ameliyatı denemeye çalışan hastalar hakkında (tüm harfler büyük) şunları yazdı:
KYPHOPLASTY/VERTABRAL AUGMENTIATION prosedürü için ön onayları konusunda geri dönüş alamadıkları için 3 hastamın yatak başında ağladığını izlemek zorunda kaldım. Bu hastalar derin acı içinde. Doktorlarımın ofislerinin birçoğu INNOVACCER'dan geri dönüş alamıyor… Konuşacak bir insanla irtibat kurmanın hiçbir yolu yok… AMERİKA'DA İNSAN IRKINA NE BÜYÜK BİR HAKARET. BU ÜÇÜNCÜ DÜNYA.
Ohio'daki bir başka sağlayıcı da Innovaccer ile gecikmiş bakım ve iletişim eksikliği konusunda benzer hayal kırıklığını dile getirdi ve anket yanıtında deneyimin "son derece hayal kırıklığı yarattığını" yazdı:
Gerekli ağrı prosedürleri için 3-4 günlük bir gecikme zaten savunmasız hastalar için zordur, ancak sağlayıcılar haftalarca cevap alamadığında durum kabul edilemez hale gelir… Erişilebilir destek, hesap verebilirlik ve zamanında iletişimin eksikliği derin endişe vericidir. Hasta erişimini tıbben gerekli prosedürlere etkileyen programların güvenilir sağlayıcı destek sistemlerine sahip olması gerekir. Şu anda bu standart karşılanmıyor. Hastalar daha iyisini hak ediyor. Sağlayıcılar cevapları hak ediyor. Ve bakımı iyileştirmek için tasarlanan sistemler asla önlenebilir acıya neden olmamalı.
Ars Technica'nın yorum talebine Innovaccer yanıt vermedi. Stat News'e yaptığı açıklamada Innovaccer, teknolojisinin artık "tamamen aktif" olduğunu ve şirketin "programın başlatılmasından bu yana tüm ortaklarımızla birlikte programı geliştirmek ve iyileştirmek için yakın çalıştığını ve hastaları önce tutma ruhuyla bunu yapmaya devam edeceğini" söyledi.
Bakımı reddetme için mali teşvik
Geçen hafta Senato'da bir oturumda Senatör Patty Murray (D-Wash.), WISeR'i Trump'ın HHS Başkan Yardımcısı adayı Chris Klomp'a sordu. Bu pozisyon Senato onayı gerektiriyor. Sorgulamasında Murray, WISeR'in felaketle başlayan uygulamasına odaklanmadı; bunun yerine programın nasıl tasarlandığıyla ilgilendi.
"Modeldeki yükleniciler—ön onay değerlendirmelerini yapan özel şirketler—bakımı reddettiklerinde daha fazla para kazanıyor mu? Sadece 'evet' ya da 'hayır' deyin," Murray açılış sorusunda sordu.
"Anladığım kadarıyla hayır," Klomp yanıtladı.
Klomp'un anlayışı yanlış, bu da özellikle son bir yıldır CMS'nin başkan yardımcısı olarak çalıştığı ve Medicare'i yönettiği göz önüne alındığında dikkat çekici. Electronic Frontier Foundation tarafından elde edilen pakette yer alan CMS belgeleri, WISeR'i uygulayan şirketlerin bakım taleplerini reddetmeleri için mali olarak ödüllendirildiğini açıkça açıklıyor. CMS'nin planlama belgeleri bunu "model katılımcılarının önlenen harcamaların bir payı üzerinden telafi edildiği yenilikçi bir ödeme yaklaşımı" olarak tanımlıyor.
WISeR katılımcıları için bir rehber olarak yazılan CMS belgeleri daha da ileri gidiyor ve her reddedilen talep için CMS'nin o bakım için bölgesel referans maliyetini belirleyeceğini ve şirkete yüzde 25 ödeyeceğini açıklıyor.
Murray ayrıca CMS Ofisi of the Actuary'nin, "model katılımcılarının mümkün olduğunca çok talebi reddetme teşviki olacak" diye açıkça açıkladığı bir nottan alıntı yaptı.
"Ve ne biliyorsun," Murray dedi. "Bu yılın ilk üç ayında Washington eyaleti yüklenicisi onayladığından daha fazla talebi reddetti."
Cılız cezalar
Klomp programı savundu ve "Bakımı reddettiklerinde, bunu uygunsuz şekilde yaparlarsa önemli mali cezalar olduğunu anlıyorum ve CMMI [Center for Medicare and Medicaid Innovation] performanslarını dikkatle izliyor ve sözleşmeleri feshetme yetkisine sahip. Ayrıca [CMMI]'nin altı deneme pazarındaki her sağlayıcı için bir rapor veya rapor kartı üreteceğini anlıyorum… hesap verebilirliği artırmak için" dedi.
CMS belgelerine göre Klomp'un bahsettiği şey "Toplam Kalite Skoru" idi. WISeR modelini uygulayan her şirket için hesaplanan yüzde tabanlı bir skor. Skor kısmen şirketlerin bakım taleplerini uygun şekilde reddetme veya yetkilendirme durumuna dayanıyor ve ardından bakımı uygunsuz şekilde reddetmeyi caydırmak için ödemelere "kalite ayarı" olarak kullanılıyor.
Ama CMS belgeleri bu ayarlama cezasının meşru talepleri reddetmek için küçük olduğunu ortaya koyuyor. Toplam Kalite Skoru 100 ile 85 arasında olan bir şirket, reddedilen taleplerden önlenen maliyetlerin yüzde 25'inin tamamını alacak. Bir şirketin skoru 84 ile 60 arasında düşerse, önlenen maliyetlerin yüzde 25'inin yüzde 95'ini alacak—kârda sadece yüzde 5 düşüş. 60'ın altında puan alırsa—okul standartlarına göre başarısızlık—yüzde 90 alacak.
Şirketler bir yetkilendirme ret kararı temyize götürülüp bozulursa ödeme almayacak, ancak veriler az sayıda insanın temyiz sürecinden geçtiğini gösteriyor. Medicaid Advantage'da örneğin bakım retlerinin sadece yüzde 11,5'i temyiz ediliyor—ancak temyizlerin yüzde 80'i ret kararının bozulmasıyla sonuçlanıyor.
Klomp, şirketlerin bakımı haksız yere reddetmesi için hesap verebilirlik olacağını iddia ederken, Murray güvenceyi reddetti gibi göründü. WISeR'in başladığı altı eyaletten biri olan kendi eyaletindeki yaşlılardan, doktorlarının "onay için bu yüklenicilerle mücadele ettiği" haftalarca acı çektiğini duyduğunu söyledi.
Eyaletteki hastaneler durumun Ocak ayında başlatılmasından bu yana iyileşmediğini söyledi.
"CMS'nin bunu onkolojiye genişletmeyi planladığını zaten biliyorum," Murray dedi. "Bunu durdurmak için elinden gelen her şeyi yapacağım. Hastalara gerçekten zarar veriyor."
CMS belgelerine göre Trump yönetimi, WISeR'in ön onay sistemini kanser tedavilerinden hava ambulansı taşımacılığına, ileri görüntüleme (MR gibi), kardiyak kateterizasyon, kalp pili, İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatörler (ICD'ler) ve genetik ve moleküler laboratuvar testlerine genişletmeyi planlıyor.
